Eläinlääketieteellisen etälääkinnän eli etäeläinlääkinnän parhaat käytännöt (best practices)

 

Eettinen toimiminen (etä)eläinlääkärinä

 

Kaikilla eläinlääkäreillä on sama kuuden vuoden lisensiaatin koulutus, ja on yksilön valinta mihin hän haluaa erikoistua ja mihin työhön, erikoisalaan tai yksilökohtaisiin ratkaisuihin hän kokee pystyvänsä. Meidän ei tule rajoittaa ja arvottaa eläinlääkäreitä, jotka

  • eivät tee kliinistä työtä vaan ovat esimerkiksi virkatyössä
  • eivät ole aikoihin tehneet praktiikkaa eikä osaaminen ole uusimmalla tasolla
  • ovat erikoistuneet vain tiettyyn kliiniseen erikoisosaamiseen unohtaen muut opiskeluaikoina opetetut osa-alueet tai eläinlajit
  • jotka tekevät kliinistä työtä fyysisellä eläinlääkäriasemalla tai
  • tekevät kliinistä työtä etäklinikalla.

Eläinlääkärin määrittää itse, mihin suuntaan hän ammatillisesti hakeutuu ja hänen tulee huolehtia itsenäisesti siitä, että hän hallitsee tekemänsä työn. Kliinistä työtä tekevän eläinlääkärin tulee toimia eettisesti ja eläinpotilaan parhaaksi, joko käyttäen fyysistä tutkimista ja jatkodiagnostiikkaa tai käyttäen digitaalisia kommunikaatiovälineitä. Etäeläinlääkintä ei ole kaikkia varten, sillä se on erittäin vaativa ja monipuolinen erikoisala vaatien vankkaa kliinistä osaamista sekä hyviä kommunikointitaitoja. Eläinlääkärit, jotka päätyvät harjoittamaan ammattiaan osin tai kokonaan etänä eli digitaalisia välineitä hyödyntäen, ovat eläinlääkäreitä muiden joukossa ja lähtökohtana ammatinharjoittamisessa tulee olla ammatinharjoittamisen vapaus. Kaikkia eläinlääkäreitä tulee sekä vapaa-ajalla eläimiä lääkitessä, että kaupallisesti toimiessa koskea samat lait, asetukset ja standardit, yhtä lailla kuin sama toiminnanvapaus ja itsemääräämisoikeus.

Etäeläinlääkinnässä on kuitenkin omat erikoispiirteensä, joihin on järkevää paneutua erikseen.

 

Eläinlääkärin tulee käyttäytymisellään ja toiminnallaan ylläpitää eläinlääkärin tehtävän vaatimaa ammattikuntaan kohdistuvaa arvostusta ja luottamusta.1 Eläinlääkärin tulee omalla käytöksellään ja toiminnallaan vaalia ja edistää kollegiaalisuutta potilaan parhaaksi sekä arvonmukaisen hengen ja hyvän toveruuden ylläpitämiseksi.2 Eläinlääkärin tulee kohdella asiakkaitaan tasa-arvoisina, oikeudenmukaisesti ja syrjimättä.2 Eläinlääkäri suhtautuu aina asiallisesti hänelle esitettyihin avunpyyntöihin ja kannustaa eläimen omistajia tai haltijoita ottamaan vastuun eläimistä.1 Eläinlääkärin tulee edesauttaa eläinsuojelulain täytäntöönpanoa ja pyrkiä ehkäisemään sekä lievittämään eläinten kipua ja kärsimystä. Eläinlääkäri ryhtyy toimenpiteisiin, jos havaitsee eläintä kohdeltavan huonosti.1 Eläinlääkäri edistää välillisesti myös ihmisten terveyttä huomioiden One Health-näkökulman eli tietoisuuden siitä, että eläimet ja ihmiset elävät yhteisessä ympäristössä ja muun muassa zoonoosit ja antibioottien käyttö vaikuttavat sekä eläimiin, että ihmisiin.

Eläinlääkäri vastaa potilaalleen antamasta hoidosta ja toimii asiantuntijana vastuullisesti. Eläinlääkärinammatin harjoittajan ammattitoiminnan päämääränä on eläinten terveyden ja hyvinvoinnin ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen, parantaminen ja kärsimysten lievittäminen sekä kansanterveyden säilyminen ja elintarvikkeiden turvallisuus. Eläinlääkärinammatin harjoittajan on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään.3

 

Terminologia

 

Eläinlääkäreiden tulee edistää eettisiä telelääketieteen käytäntöjä, jotka ovat potilaiden etujen mukaisia.4 Etälääketieteellä, telelääketieteellä tai telemedisiinalla tarkoitetaan terveydenhuollon palvelujen antamista uuden tai uudehkon teknologian keinoin, jolloin potilaan tutkiminen, tarkkailu, hoito, diagnostiikka, hoitoon liittyvä päätöksenteko ja suositukset perustuvat erilaisilla viestintäjärjestelmillä välitettyihin tietoihin ja dokumentteihin. Palvelut toteutetaan esimerkiksi puhelimen, videovälitteisen Internet-yhteyden, suojatun sähköpostiyhteyden, etämonitoroinnin tai välitettyjen kuvien kautta.5

 

Etäterveydenhuolto (Telehealth) on yleistermi, joka kattaa teknologian käytön terveystietojen välittämiseen ja tallentamiseen sekä terveysneuvonnan, etäkonsultoinnin tai varsinaisen etälääketieteen suorittamiseen. Tele- / etäterveydenhuolto voidaan jakaa luokkiin sen mukaan, mitkä osapuolet ovat mukana viestinnässä.

 

Etäkonsultoinnissa (Teleconsulting) eläinlääkäri käyttää sähköisiä työkaluja kommunikoidakseen toisen eläinlääkärin kanssa saadakseen näkemyksiä ja neuvoja potilaan hoidosta. Eläinlääkäreiden välinen telekonsultaatio on sallittua maiden rajojen ylittävänä toimena ilman kohdemaan toimilupaa. Eläinlääkäri, joka pyytää toisen eläinlääkärin neuvoa tai toista lausuntoa, on edelleen vastuussa hoidosta ja muista potilaalle annetuista päätöksistä ja suosituksista.4

 

Kiireellisyysarvion tekeminen eli teletriage on eläimen terveydentilan kiireellisyyden arviointia ja hallintaa, jolla päätetään mm. eläimen välittömästä tai kiireettömästä lähettämisestä fyysiselle eläinlääkäriasemalle. Suoritettaessa kiireellisyysarviota eläinlääkäri, asiakas ja potilas eivät välttämättä ole luoneet luottamuksellista hoitosuhdetta.

 

Etävalvonta / telemonitorointi (Telemonitoring) on potilaiden etävalvontaa, jotka eivät ole samassa fyysisessä paikassa terveydenhuollon tarjoajan eli lähtökohtaisesti eläinlääkärin kanssa. Esimerkkeinä mainittakoon kannettavan glukoosimittarin tulkinta, Holter-laitteen käyttö ja muiden puettavien elintoimintoja valvovien laitteiden käyttö.

 

Terveysneuvonta (Teleadvice) on minkä tahansa terveyteen liittyvän tiedon, mielipiteen, ohjeistuksen tai suosituksen tarjoamista, joka ei liity tietyn tunnistetun potilaan terveyteen, sairauteen tai tapaturmaan. Terveysneuvonnassa neuvoja voi antaa eläinlääkärin lisäksi esimerkiksi eläintenhoitaja, ravitsemusterapeutti tai käytösneuvoja. Terveysneuvonta ei ole aitoa lääketiedettä, ei fyysisesti eikä etänä suoritettuna.

 

Terveysneuvonnan ja etälääketieteen raja on toisinaan häilyvä. Terveysneuvonnan ja etälääketieteen erottaa usein asiakkaan ja potilaan tunnistaminen ja hoitosuhteen luominen, asianmukainen potilaskirjanpito ja eläinlääkinnällisestä työstä suoritettu veloitus. Neuvoja antavan tahon on oman arvionsa mukaan huolehdittava asianmukaisesta asiakas- ja potilaskirjanpidosta, jos neuvonanto kuitenkin olisi tulkittavissa hoitotapahtumaksi ja ilmenee vastuukysymyksiä. Terveysneuvonnassa asiakasta ja eläinpotilasta ei voida yksilöidä asianmukaisesti eikä tällöin tule määrätä reseptilääkkeitä. Lääkemääräyksen tekeminen tulee ensisijaisesti jättää palveluihin, joissa asiakkaan henkilöllisyys on tiedossa tai voidaan varmentaa, ja joissa potilaan vaivaa sekä kokonaisvaltaista terveydentilaa voidaan kartoittaa tarkasti, tarpeen mukaan hyödyntäen erilaisia kuvantamismetodeja. Pelkkä yleinen, anonyymisti toteutettu terveysneuvonta puhelimitse tai verkkopalveluiden välityksellä ei ole etäeläinlääketiedettä eikä kuulu tämän suosituksen piiriin.5

 

Etälääketiede / telemedisiina / telelääketiede (Telemedicine) sisältää sähköisen työkalun käytön lääketieteellisten tietojen vaihtamiseen eläinlääkärin ja asiakkaan välillä eläinpotilaan kliinisen terveydentilan arvioimiseksi sekä parantamiseksi. Eläinlääkäri, asiakas ja potilas ovat luoneet luottamuksellisen hoitosuhteen. Hoitosuhde voidaan luoda fyysisen käynnin tai etäkäynnin perusteella ja suhteen luominen sekä ylläpito vaativat asianmukaista asiakas- ja potilaskirjanpitoa.6

 

Mitä tietoja etäeläinlääkärin tulisi saada voidakseen neuvoa asiakasta sekä tutkia, diagnosoida ja hoitaa potilasta etänä?

 

Etälääketieteen palvelut on aina järjestettävä yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa. Etälääketieteessä on pyrittävä yksilölliseen eläinlääkäri-asiakas-potilas-suhteeseen. Hoitosuhteen tulee perustua luottamuksellisuuteen, molemminpuoliseen kunnioitukseen, sekä eläinlääkärin riippumattomuuteen. Eläinlääkäri voi antaa etälääketieteen palveluja asiakkaan eläimelle, josta hänellä on riittävästi tietoa, jotta edellytykset oikeisiin ja perusteltuihin lääketieteellisiin ratkaisuihin ovat olemassa.5,7

Tarpeelliset tiedot oletusdiagnoosia, diagnoosia ja hoidonmääritystä varten:

 

  1. Eläimen tunnistetiedot (nimi, laji, rotu, ikä, sukupuoli)
  2. Pääasiallinen ongelma / syy hakeutua hoitoon
  3. Nykyisen sairauden tai tapaturman historia (mm. alkamisajankohta, eteneminen)
  4. Nykyiseen sairauteen tai tapaturmaan liittyvät oireet ja muut oleelliset lisätiedot
  5. Muut tämänhetkiset poikkeavuudet terveydentilassa
  6. Sairaushistoria ja krooniset sairaudet
  7. Lääkitykset: jatkuvat ja viimeisen kuukauden sisällä annetut lääkitykset
  8. Eläinlääkärin ohjaama eläinpotilaan tilannekohtainen tutkimus (tämä voi sisältää

mobiililaitteen välityksellä eläinlääkärin ohjaamia ja eläimen haltijan suorittamia tutkimuksia, valokuvia sekä videoita tai reaaliaikaista videomateriaalia).8

 

Milloin potilaita voidaan arvioida ja/tai hoitaa etäyhteyden välityksellä?

 

Esimerkkejä

  • Koiran-/kissanpentujen uusien omistajien perustason neuvonta
  • Triage eli kiireellisyyskartoitus (mm. haavat, myrkytykset jne.)
  • Esitietojen otto, keskustelu diagnostisista toimenpiteistä sekä hoitosuunnitelmasta jne.
  • Kontrollikäynnit
  • Palliatiivisen hoitosuunnitelman teko / saattohoito / keskustelu elämänlaadusta
  • Kroonisten tilojen hallinta ja seuranta
  • Leikkauksen jälkeinen hoito/uudelleenarvioinnit
  • Reseptinuusinta nykyisille potilaille
  • Käyttäytymisneuvonta
  • Ravitsemusneuvonta
  • Eläinlääkäreiden väliset konsultaatiot eli teleconsulting
  • ei-kiireellisissä potilastapauksissa (esim. dermatologia, oftalmologia, kirurgia, onkologia, radiologia jne.) sekä
  • kiireellisissä tapauksissa (anestesia, ensiapupoliklinikka ja yleislääketiede)

Etälääketieteen mahdollisuudet eivät rajoitu vain yllä mainittuihin esimerkkeihin.8

 

Etälääketieteen mahdollisuudet, heikkoudet ja riskit hätätilanteissa tulee tiedostaa.4 Jos etälääketieteeseen on hätätilanteessa turvauduttava, ratkaisevat potilaan terveyteen kohdistuva uhka ja hänen luonaan olevien henkilöiden osaaminen ja ammattitaito mahdollisten neuvojen tai hoitosuositusten antamisen.4,5

 

Pätevyys

 

Eläinlääkäriä koskeva lainsäädäntö sekä viranomaisten antamat ohjeet velvoittavat etäeläinlääkäriä vastaavalla tavoin kuin ammattia yleisesti harjoitettaessa.5 Tarjotessaan etäpalveluita eläinlääkäreiden tulee aina huomioida telelääketieteen erityispiirteet ja tuottaa palvelua vain, jos he kokevat voivansa toimia etänä vaarantamatta potilasturvallisuutta. Eläinlääkärin tulee olla pätevä sillä lääketieteen alalla, jonka palveluja hän tarjoaa5 sekä olla mahdollisimman perehtynyt siihen eläinlajiin, jonka hoidossa hän asiakasta neuvoo.

 

Etäeläinlääkäreiden, jotka tarjoavat palvelujaan päätyönään Suomessa, tulee olla laillistettu Suomessa. Etälääketieteen keinoja käyttävillä eläinlääkäreillä tulee olla asianmukainen Ruokaviraston myöntämä lupa harjoittaa lääkärinammattia siinä maassa, johon he palvelujaan tarjoavat.4,5 Euroopan unioniin tai Euroopan talousalueeseen kuuluvan valtion kansalainen, jolla on laillinen oikeus harjoittaa itsenäisesti eläinlääkärin ammattia jossakin muussa Euroopan unioniin tai Euroopan talousalueeseen kuuluvassa valtiossa kuin Suomessa, saa ilman eläinlääkäriksi laillistamista väliaikaisesti ja satunnaisesti toimia eläinlääkärinä tehtyään Ruokavirastolle ilmoituksen väliaikaisesta eläinlääkäripalvelujen tarjoamisesta.9

 

Eläinlääkintää tarjoavien yritysten tulee tarkastaa Ruokavirastolta, että heidän työllistämillään eläinlääkäreillä on suomessa toimilupa eläinlääkärinammatinharjoittamiseen ja että heidän työntekijänsä tai palveluntuottajansa löytyvät Ruokaviraston julkisesta eläinlääkärirekisteristä https://palvelut2.evira.fi/elainlaakarihaku/ Myös etäpalveluja tuotettaessa eläinlääkintäpalvelujen tuottajalla tulee olla lupaviranomaisen myöntämä lupa tai rekisteröinti eläinlääkintäyrityksen vastaanottotoimintaan. Ilmoitus tulee tehdä oman toimialueen aluehallintovirastolle, tai jos etäpalveluja tarjotaan kaikkialla Suomessa, kaikille aluehallintovirastoille.

 

Humaanipuolella Sosiaali- ja terveysministeriö on linjannut, että etänä annetut terveydenhuollon palvelut ovat pääsääntöisesti verrannollisia perinteisiin vastaanottokäynteihin.10 Eläinlääketiede eroaa humaanilääketieteestä, koska eläin ei voi sanallisesti kertoa omasta olostaan. Tämän johdosta eläimen etäkäynti ei ole pääsääntöisesti verrannollinen perinteiseen vastaanottokäyntiin, vaikkakin moni vaiva on kartoitettavissa ja/tai hoidettavissa etäyhteyden avulla. Yhteisten sopimusten ja käytäntöjen merkitys korostuu eläinten potilasturvallisuuden nimissä. Etälääketieteen keinoja käyttävä eläinlääkäri ja hänen organisaationsa vastaavat tarjottujen palvelujen laadusta ja potilasturvallisuudesta.5 Eläinlääkärillä tulee olla etälääkintää tuottaessaan vahva teoriapohjainen koulutustausta, vankka työkokemus praktiikasta ja tietotaitoon perustuva taito kysyä eläimen haltijalta oikeanlaiset kysymykset. Eläinlääkäritoiminnassa kliininen tutkimus on perinteisesti ollut ehdoton edellytys potilaan tutkimiselle sekä hoidon suunnittelemiselle. Etänä eläintä ei voi tutkia fyysisesti eikä täten luottaa eläinlääkärin kosketus-, näkö- ja hajuaistiin. Etänä anamneesinotto on perinteistä klinikkatoimintaa suuremmassa arvossa. Etäeläinlääkärin tulee osata neuvoa ja ohjata eläimen haltijaa mahdollisimman hyvässä eläimen terveydentilan kuvailemisessa, tutkimisessa tai kuvantamisessa. Eläintä voi havainnoida valokuvien ja videon välityksellä ja arvioida mm. kokonaishabitusta, ilmeitä (kipu), liikkeitä, hengitysprofiilia ja -frekvenssiä sekä ulkoisia ruumiinosia kuten mm. silmiä, ulkokorvia, ikeniä ja hampaita, ihoa sekä ulkoisia sukuelimiä. Etänä toimivan eläinlääkärin on tiedostettava fyysisen kanssakäymisen puuttumisesta johtuvat puuteet ja eläimen haltijan kyvyttömyys tai huomattavat puutteet tutkia eläintä tai osata sanallisesti kuvailla eläimen esitietoja tai terveydentilaa.

 

Eläinlääkäri-asiakas-potilas-suhde (VCPR Veterinarian-Client-Patient-Relationship) eli hoitosuhde

 

Digitaalisia välineitä käytettäessä eläinlääkärin ja potilaan on voitava luotettavasti tunnistaa toisensa4,5,7, jotta voidaan luoda mahdollisimman luonteva ja luottamuksellinen hoitosuhde.

 

Eläinlääkäri-asiakas-potilassuhde (VCPR) eli hoitosuhde on olemassa, kun:

1) Sekä eläinlääkäri että asiakas sopivat, että eläinlääkäri ottaa vastuun eläimen terveyttä koskevien lääketieteellisten arvioiden tekemisestä; ja

2) Eläinlääkärillä on riittävät tiedot eläimestä/eläimistä tehdäkseen ainakin oletusdiagnoosin / alustavan diagnoosin; ja

3) Hoitava eläinlääkäri on helposti tavoitettavissa seurantaa varten haittavaikutusten varalta

tai hoito-ohjelman epäonnistumisen varalta.7

 

Selvennykseksi

1) Asiakkaan hakeutumisen etäpalveluun ja erityisesti käyttöehtojen hyväksymisen voidaan tulkita olevan riittävä ymmärrys ja sopimus siitä, että asiakas luottaa eläimensä terveydenhuollon etäeläinlääkärin arvioinnin varaan.

2) Riittävät tiedot luetellaan ohjeen kohdassa Mitä tietoja etäeläinlääkärin tulisi saada voidakseen neuvoa asiakasta sekä tutkia, diagnosoida ja hoitaa potilasta etänä?

3) Organisaatiossa työskentelevien eläinlääkäreiden potilaskirjanpitovelvollisuuden myötä vähintäänkin joku muu eläinlääkäri on järkevästi tavoitettavissa, ellei juuri potilasta hoitanut eläinlääkäri sitä ole. Yksityisyrittäjien tulee huolehtia riittävästä tavoitettavuudestaan. Etälääketieteen ei kuitenkaan tule johtaa ammattikuntaa kuormittavaan tilanteeseen, jossa potilaaseen perehtyneen eläinlääkärin oletetaan olevan tavoitettavissa 24/7.

 

Potilasasiakirjat ja tietojen salassapito

 

Asiakas- ja eläinpotilastietoja on ylläpidettävä ja säilöttävä noudattaen ajankohtaisia lakeja, asetuksia sekä suosituksia. Eläinlääkärin on noudatettava salassapitovelvollisuutta ja edistettävä potilastietojen luottamuksellisuutta.2 Eläinlääkärin havainnoista, suosituksista ja etälääketieteen keinoin annetuista palveluista sekä asiakkaan ja mahdollisesti eläinpotilaan tunnistamisesta on tehtävä asianmukaiset merkinnät.4 Eläinlääkärinammatin harjoittajan on laadittava ja säilytettävä tutkimiaan ja hoitamiaan eläimiä koskevat potilasasiakirjat siten kuin ministeriö tarkemmin säätää. Klinikkatoiminnassa, mukaan lukien etätoiminnan, tarpeellisen henkilötietojen käytön perusteena on rekisterinpitäjän ja asiakkaan välinen sopimus sekä rekisterinpitäjän lakisääteisen velvoitteen noudattaminen.12

 

Potilaskortisto voidaan laatia joko manuaalisesti tai käyttämällä automaattista tietojenkäsittelyä taikka muuta soveltuvaa tekniikkaa. Potilaskortisto on laadittava siten, ettei kortistoon merkittyjä tietoja joudu luvatta sivullisten haltuun ja että siitä voidaan antaa eläintä koskevat tiedot tarkoituksenmukaisella tavalla. Potilaskortisto voidaan laatia eläinlääkäreiden yhteiseksi kortistoksi, jos eläinlääkärit työskentelevät eläinlääkintähuoltolain (685/1990) tarkoittamassa eläinlääkintähuollon palveluja tuottavassa yksikössä tai jos eläinlääkärit työskentelevät muuten saman toimeksiantajan lukuun. Potilasta koskevat tiedot on säilytettävä vähintään kolmen vuoden ajan viimeisen eläintä koskevan merkinnän tekemisestä potilaskortistoon.13 Lääkekirjanpitoja on säilytettävä vähintään viisi vuotta.14 Eläimen omistajalla on oikeus saada potilasasiakirjoista omistamaansa eläintä koskevat kaikki potilastiedot.15 Eläintä koskevat potilastiedot on luovutettava niitä pyytävälle eläimen omistajalle tai muulle tietoon oikeutetulle ilman aiheetonta viivytystä.13

 

Potilaskortistoon on merkittävä ainakin seuraavat tiedot:

 

1) eläimen tai eläinten omistajan ja haltijan nimi sekä yhteystiedot;

2) eläimen tai eläinryhmän tunnistamiseksi tarpeelliset tiedot;

3) esitiedot tarpeellisilta osin;

4) näytteiden, röntgenkuvien ja muiden vastaavien eläimen terveydentilaa koskevien selvitysten lähettäminen muualle tutkittavaksi tai lausuttavaksi;

5) löydökset tai diagnoosi;

6) eläimelle tai eläimille annettu tai määrätty hoito lääkityksineen; sekä

7) toimenpiteen päivämäärä ja toimenpiteen suorittaja.13

 

Etälääketieteessä suositellaan yllä mainittujen tietojen lisäksi tallennettavaksi seuraavia tietoja:

1) Kopio kaikista potilaaseen liittyvistä sähköisistä yhteydenotoista;

a). Yhteydenpito ja käydyt keskustelut kuten

  • videopuhelun nauhoite
  • puhelun ääninauhoite
  • käyty chat-keskustelu

Jos videota tai puhelua ei tallenneta, tulee kirjata mahdollisimman tarkka tekstimuotoinen yhteenveto käydyistä suullisista keskusteluista sekä havaituista asioista

b). Jaettu kuva- ja tai videomateriaali

Jos videota tai kuvia ei tallenneta, tulee kirjata mahdollisimman tarkka tekstimuotoinen yhteenveto havaituista asioista

2) Etäpalvelussa on lakiperusteisen oikeutuksen lisäksi järkevää voida todentaa päiväys ja kellonaika, jolloin palvelun käyttöehdot on saatettu asiakkaan nähtäväksi ja tietoinen suostumus henkilötietojen käsittelyyn ja palvelun käyttöön on annettu.7 

Muun muassa Laki eläinlääkärinammatin harjoittamisesta15 velvoittaa eläinlääkäreitä tallentamaan asiakas- sekä potilastietoja rekisteriinsä. Lisäksi eläinlääkäreiden tulee ylläpitää lääkerekisteriä, joka pitää sisällään tiedot käytetyistä, luovutetuista ja määrätyistä lääkkeistä. Asiakas- ja potilastiedot tulee säilyttää kahden vuoden ajan viimeisestä asioinnista ja lääketietoja sisältävät asiakirjat viiden vuoden ajan. Lisäksi eläinlääkäreillä on lain mukainen velvollisuus luovuttaa asiakastietoja tietyille kolmansille osapuolille esimerkiksi lääkemääräyksen yhteydessä, kun apteekkiin tehdään eläinlääkemääräys.17 Asiakas- ja potilastietojen keräämiselle on siis lakiperusteet. Lakiperusteiden lisäksi voidaan pyytää tietoista suostumusta henkilötietojen käsittelemistä varten. Lähtökohtaisesti, jollei asia perustu lakiin, edellyttää henkilötietojen käsittely asiakkaan suostumusta. Suostumus on pätevä seuraavien ehtojen täyttyessä: sen on oltava vapaaehtoinen, tietoinen ja nimenomainen ja se annetaan selkeästi suostumusta ilmaisevalla toimella (esimerkiksi henkilö rastittaa ruudun verkossa tai allekirjoittaa lomakkeen).16

 

Tietosuoja ja -turva

 

Eläinlääkäri ei saa käyttää etälääketieteen keinoja työtehtävissään ilman, että on varmistettu etälääketieteen palvelujen tuottamisessa tarvittavan välineistön, ohjelmistojen sekä yhteyksien riittävä laatu, toimintakunto, tietoturva ja tietosuoja, jotta potilasturvallisuus ei vaarannu.5 Vastuu tietosuojasta ja tietoturvallisuudesta niin etäpalveluissa käytettävien yhteyksien kuin siinä syntyvien henkilötietojen käsittelyn osalta on palvelujen antajalla.11

 

Sekä eläinlääkärin, että asiakkaan tunnistautumis- ja kirjautumisprosessin tulee olla mahdollisimman vahvasti suojattu. Mikäli palvelussa käytetään perinteisiä salasanoja, tulee niiden olla riittävän vahvoja eikä niitä tulisi tallentaa tietokantoihin suojaamattomassa muodossa. Erityisesti eläinlääkärin, mutta myös asiakkaan liittymän osalta suositellaan mieluiten kaksivaiheista tunnistautumista. Sähköinen tiedonsiirto on suojattava luvattomalta pääsyltä4, jotta estetään tietosuojaloukkaukset asiakas- sekä potilastietoihin. Telelääketieteellisen konsultaation aikana saadut tiedot on suojattava asianmukaisilla ja ajantasaisilla turvatoimilla paikallisen lainsäädännön mukaisesti sekä tietojen lähettämisen aikana että niitä tallennettaessa ja säilöttäessä. Järjestelmän tulee olla turvallisen yhteyden (vähintään SSL-yhteys) suojaama ja sisältää järjestelmän käyttäjähallintaa ja -seurantaa, tiedostojen ja niille tapahtuvien muutosten seurantaa13 sekä tekstien, tiedostojen, kuvien ja videoiden tallentamista. Datan tulisi tarjota mahdollisuus myöhempään auditointiin. Jos eläimestä potilaskortistossa olevaa tietoa joudutaan korjaamaan jälkeenpäin, on korjattava tieto yliviivattava tai siirrettävä taustatiedostoon siten, että sekä virheellinen että korjattu merkintä on myöhemmin luettavissa. Korjauksen tekijän nimen sekä päiväyksen tulee käydä ilmi potilaskortistosta.13

 

ETA-alueella on suositeltavaa käyttää palveluntarjoajaa, jonka serverit (tietokanta ja palvelimet) sijaitsevat ETA-alueella. Asiakas- ja potilastietojen turvaaminen voi tapahtua keskitetysti tai hajautetusti esimerkiksi kahdessa eri lokaatiossa. Järjestelmän tulee noudattaa asiakastietojen osalta yleistä tietosuoja-asetusta GDPR. Tietoja tulee pyytää asiakkaalta ja säilyttää vain siltä osin kuin tämä koetaan välttämättömäksi ja tarpeelliseksi.  Asiakkaalla tulee olla mahdollisuus vaatia tietojensa poistamista järjestelmästä siinä määrin, kun se potilasasiakirjojen säilyttämisen puitteissa on mahdollista.15 Asiakkaan tietoja ja häntä koskevia asiakirjoja voidaan välittää toiselle eläinlääkärille tai muille eläinterveydenhuollon ammattihenkilöille vain salassapitoon liittyviä periaatteita kunnioittaen asiakkaan pyynnöstä tai hänen suostumuksellaan ja vain siinä laajuudessa, jonka asiakas hyväksyy. Välitettyjen tietojen täytyy liittyä ratkaistavana olevaan ongelmaan. Tietojen luovutuksesta täytyy tehdä potilasasiakirjamerkintä.5

 

Etälääketieteen palvelujen laatu ja turvallisuus

 

Eläinlääkärin tulee olla tietoinen, että etälääketieteessä voi syntyä epävarmuustekijöitä, kun eläinlääkäri on yhteydessä potilaaseen etätyökalujen välityksellä4 ilman, että asiakas, potilas ja eläinlääkäri ovat fyysisesti samassa tilassa. Eläinlääkärin tulee arvioida yksilöllisesti, soveltuuko eläinpotilas hoidettavaksi etäyhteyden välityksellä.4,11 Eläinlääketieteen laadun ja potilasturvallisuuden takaamiseksi asiakkaalle on tarvittaessa suositeltava käyntiä fyysisellä vastaanotolla4,10 joko kiireellisesti päivystyksessä tai kiireettömästi ajanvarauksella. Eläinlääkäri voi tehdä potilasta koskevia ratkaisuja, esittää mielipiteitään ja antaa suosituksiaan vain, jos hän on arvioinut saamansa tiedot määrältään ja laadultaan riittäviksi ja ratkaistavana olevaa ongelmaa koskeviksi.5 Eläinlääkärin tulee varmistua, että asiakas on ymmärtänyt annetut ohjeet ja tarvittaessa huomioida, että potilaan jatkohoito on turvattu.4

 

Eläinlääkintäyrityksen tai yksittäisen elinkeinonharjoittajan, joka tarjoaa neuvoja etälääketieteen muodossa, tulee varmistua siitä, että hänen vastuu- ja oikeusturvavakuutuksensa kattaa etätoiminnan.4 Yksittäinen eläinlääkäri on aina viime kädessä vastuussa antamistaan neuvoista sekä suosittelemistaan hoitotuotteista, lääkkeistä sekä hoidoista. Uudet teknologiat saattavat tulevaisuudessa edellyttää uusia ohjeita ja standardeja.4

 

Lääkemääräykset, jotka perustuvat muuhun kuin eläimen kliiniseen tutkimukseen

 

Etälääkintä on eläinlääkintää laajassa mielessä, eläinlääkäri vain hyödyntää praktiikkatyössään etäyhteyttä ja digitaalisia välineitä modifioiden työnsä potilaskohtaisesti tilanteen sallimiin raameihin. Lääkemääräyksen eli reseptin antaminen (lääkkeen toimittamista apteekista varten) on lääkemääräyksen antamista, ei etälääkintää. Nämä kaksi tapahtumaa voivat yhdistyä tilanteen niin vaatiessa, tai olla yhdistymättä, jos potilaan hoito ei vaadi reseptilääkettä.

 

EU-Eläinlääkeasetuksessa, joka astui kansallisella tasolla voimaan 28.1.2022, määritellään, että eläinlääkemääräyksen saa antaa vasta sen jälkeen, kun eläinlääkäri on suorittanut eläimen tai eläinryhmän kliinisen tutkimuksen tai muun asianmukaisen terveydentilan arvioinnin.17 Kun asetusta on pyritty saattamaan käytäntöön kansallisella tasolla, on hallituksen esityksessä eduskunnalle laiksi eläinten lääkitsemisestä annetun lain muuttamisesta sekä laiksi eläinlääkärinammatin harjoittamisesta annetun lain 10 §:n muuttamisesta HE 205/2021 huomioitu, ettei eläinlääkeasetus aseta rajoituksia tai velvoitteita sille, millä tavalla kliininen tutkimus tai asianmukainen terveydentilan arviointi on tehtävä vaan niitä koskevat kriteerit annetaan eläinlääkärinammatin harjoittamista koskevassa lainsäädännössä. Eläinlääkeasetus ei ota mitään kantaa esimerkiksi siihen, millaista todistusaineistoa tai nykyteknologiaa eläinlääkäri voi käyttää kliinisessä työssään tai arviointiensa perustana. Eläinlääke- tai lääkerehumääräyksen antaminen ei ole ”lääkintää” sen enempää läsnä kuin etänäkään.18 Eduskunnan vastauksessa EV 217/2021 uuden Eläinten lääkitsemislain ja Eläinlääkärin ammatinharjoittamislain §10 muuttamisesta on kirjattu seuraavasti:

6 a §  Eläinlääke- ja lääkerehumääräyksen antaminen 

Eläinlääkärinammatin harjoittajalla on oikeus antaa eläinlääkemääräys ja lääkerehumääräys eläinlääkinnällistä tai eläinlääketieteellistä tarkoitusta varten.  

21 §  Eläinlääkärin velvollisuus pitää kirjaa  

Eläinlääkärin on pidettävä kirjaa hankkimistaan, eläimelle antamistaan, annettavaksi määräämistään, luovuttamistaan sekä hävittämistään lääkkeistä. 

33 § Valvontaviranomaisen oikeus saada tietoja

Valvontaviranomaisella on oikeus saada pyytämässään muodossaan kirjallisesti tai sähköisesti salassapitosäännösten estämättä maksutta tässä laissa tai 4 §:ssä tarkoitetuissa Euroopan unionin säädöksissä säädettyjen tehtäviensä suorittamiseksi välttämättömät tiedot ja asiakirjat eläimen omistajilta ja haltijoilta, eläinlääkäreiltä, lääketukkukaupoilta, apteekeilta ja muilta tässä laissa tarkoitetuilta toimijoilta sekä valtion ja kunnan viranomaisilta.19 

 

Lääkkeiden määrääminen henkilökohtaisen klinikkakäynnin tai etänä tehdyn konsultaation kautta vaatii voimassa olevan hoitosuhteen.7 Lääkemääräys tehdään eläinlääkärin ammatillisen harkinnan mukaan. Eläinlääkärin on arvioitava kunkin telelääketieteen palveluntuotannon yhteydessä määrätyn reseptin käyttöaihe, asianmukaisuus ja turvallisuusnäkökohdat kaikkien lakien ja hoitostandardien mukaisesti.7 Eläinlääkäri voi aina kieltäytyä määräämästä reseptilääkettä, sekä klinikalla että etäpalvelussa. Lähtökohtana lääkkeenmääräämiseen on eläinlääkärin oma vastuu ja velvollisuus huolehtia potilasturvallisuudesta.

 

On järkevää spesifioida muutamia ohjeistuksia.

  • Jos potilaalla on epämääräisiä yleisoireita kuten korkea kuume, on klinikkaohjaus aina suositeltava toimi. Etenkin oireitaan piilottavien ja niitä huonosti näyttävien eläinlajien, kuten kissojen, jyrsijöiden, kanien, matelijoiden sekä lintujen kohdalla, joilla on voimakkaita yleisoireita, tulee ensisijaisesti suositella välitöntä klinikka- / päivystyskäyntiä.
  • Tulehduskipulääkeitä määrätessä on hyvä tiedostaa mm. maksan ja mahasuolikanavan rasittuminen ja suositella noin vuosittaiset verikoekontrollit, riippuen kipulääkkeiden laadusta, käyttömääristä ja käyttöindikaatiosta.
  • Etäklinikoilta ei tule määrätä lainkaan väärinkäyttöpotentiaalin omaavia vahvasti keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä (PKV –lääkkeitä) kuten opioideja, epilepsia-, tai psyykelääkkeitä, vahvoja särkylääkkeitä tai bentsodiatsepiineja, kuten esimerkiksi tramalia, fenobarbitaalia, levetirasetaamia, alpratsolaamia ja diatsepaamia. Mieliala- tai masennuslääkkeiden (käytöshäiriö- ja eroahdistuslääke klomipramiini tai kissojen ruokahalua lisäävä mirtatsapiini) kohdalla tulee käyttää tilannekohtaista harkintaa. Samaten on uudenvuoden tienoilla järkevää harkita esim. oraalisesti käytettävän deksmedetomidiinin määräämistä vakavasta äänipelosta kärsivien koirien hoitoon, sillä kyseinen vuodenaika ja tilanne aiheuttaa heille vakavaa tuskaa ja kärsimystä. Gabapentiinin määräämisessä on käytettävä harkintaa, mutta se saattaa olla tarpeellinen esimerkiksi selkäkipu- tai nivelrikkopotilaille sekä potilaille, jotka syövät iho- tai korvatulehduksiin kortisonia ja tarvitsevat samanaikaisesti lyhyen kipulääkekuurin.
  • Antibioottien käytön aloittaminen potilaalle vaatii erittäin vahvaa eläinlääkärin tilanneharkintaa, eikä niitä tule määrätä näkemättä potilaasta valokuvia tai videomateriaalia. Antibiootteja tulee määrätä kaikissa klinikkamuodoissa, fyysisellä klinikalla sekä etäklinikalla, vain harkinnan mukaan ja poikkeustilanteissa. Eläinlääkärin tulee käyttää työssään antibiootteja vastuullisesti ja toimillaan pyrkiä ennaltaehkäisemään antibiooteille resistenttien bakteerikantojen syntymistä. Tämä on erityisen tärkeää etälääkinnässä, jossa eläimen tarkka tutkiminen ei ole mahdollista. EU-Eläinlääkeasetuksen mukaan eläinlääkärin on voitava esittää perustelut mikrobilääkettä koskevan eläinlääkemääräyksen antamiselle.17

Lievissä paikallisissa ongelmissa kuten silmä-, korva- tai ihotulehduksissa ei antibiootti ole ensisijainen hoitotoimi. Esimerkiksi ihotulehduksiin tulee ensisijaisesti lähinnä suositella puhdistamista ym. paikallishoitoa sekä kortisonivoidetta tai lyhyttä kuuria kortisonia ja allergiaa tai atopiaa epäiltäessä vakavan tilanneharkinnan perusteella kutina hillitseviä lääkkeitä. Pieneläinten korvatulehduksiin suositellaan ensisijaisesti lähinnä tilanteeseen (hiiva- vai bakteeriepäilys) räätälöityjä puhdistusainetta sekä kortisonia. Poikkeustilanteessa voisi harkita paikallista antibioottipitoista tippaa ja klinikalla suoritettua korvakontrollia n. 1-2 viikon kuluttua. Jos epäillään Pseudomonas Aeruginosa-infektiota (korvaerite kelta-vihreää), tulee ohjeistaa puhdistusaine, kortisoni (paikallinen ja mahdollisesti suun kautta) sekä kipulääke ja aina ohjata potilas mahdollisimman pian bakteeriviljelyyn ja nukutuksessa tehtävään korvahuuhteluun.

Silmätulehduksissa potilas tulee herkästi ohjata klinikalle tutkimuksiin. Hyvin lievissä ongelmissa ilman voimakasta siristelyä tai viitteitä laajempiin muutoksiin (sarveiskalvohaavauma, uveiitti, iriitti, glaukooma) voidaan hoito aloittaa huuhtelemalla ja kostutustipoilla. Hivenen pahemmissa ei-komplisoiduissa tulehdusepäilyissä voisi määrätä tapauskohtaisesti fusidiinihappoa tai kloramfenikolia. Etänä ei koskaan tule määrätä kortisonia sisältäviä tippoja, näiden käyttö tulee aina aloittaa vain silmän pinnan värjäämisen jälkeen.

Etänä toimivien eläinlääkäreiden tulee välttää suun kautta annettavia antibioottikuureja ja pyrkiä ohjaamaan niitä tarvitsevat potilaat asianmukaisiin jatkotutkimuksiin, kuten korva-, haava- tai paise-eritteen näytteenottoon tai nivelneste-, virtsa- tai verinäytteen ottoon. Infektioepäilyissä on aina suositeltavaa ottaa bakteeriviljelynäyte ja havaittaessa bakteerikasvustoa tehdä antibioottiresistenssimääritelmä. Koska pieneläinten virtsavaivat voivat johtua virtsakiteistä- tai kivistä, virtsaummesta, eturauhasvaivasta, märkäkohdusta tai endokrinologisista sairauksista kuten diabeteksesta tai cushingin taudista tai kissoilla steriilistä eli idiopaattisesta kystiitistä eivät suun kautta annettavat antibiootit ole kotieläinten virtsatieoireissa ensisijainen toimi, vaan potilaat tulee lähtökohtaisesti lähettää klinikalle jatkotutkimuksiin. Suun kautta annettavat antibiootit voisivat tilannekohtaisesti olla indikoituja komplisoitumattomaan kystiittiin, mikä on hyvin pieni osa kystiiteistä: nuori narttukoira, ei tukosoireita, ei toistuvia virtsatietulehduksia (esim. max. 1-2 kertaa vuodessa sallittu jos vaikka aina vain juoksun yhteydessä ja anomaliat tutkittu). Virtsaongelmaisista koirista ei koskaan määrätä suun kautta annettavia antibiootteja

  • uroskoiralle (aina syynä joko prostatiitti tai jotain pahempaa kuten kivet ja (osittainen) tukos)
  • pennun ensimmäiseen tulehdukseen (rakenneongelmat ja diagnostiikan vaikeutuminen antibioottikuurin jälkeen). Pennuille kotihoito kuten juomisen lisääminen, virtsateitä tukevat ravintolisät, tulehduskipulääkettä ja mahdollisimman pian fyysiselle klinikalle tutkimuksiin. 

Aina viljelynäytettä ei kuitenkaan voida ottaa. Esimerkiksi lymfangiitissa eli imusuonitulehduksessa (impparissa) oirekuva on varsin tyypillinen ja näytteenotto mahdoton. Suun kautta annettava antibioottikuuri saattaa olla muun hoidon (kylmääminen, jodi-, klooriheksidiini- tai Animalintexhaude, kipulääke) ohessa indikoitu. Tilanne vaatii huolellisen dokumentaation sisältäen mahdollisen tiedon varoajasta, jos kyseessä on tuotantoeläin. On järkevää asettaa suositus kontrollikäynnistä n. 2-4 vuorokauden sisällä antibiootin aloittamisesta. Koirien ja etenkin kissojen puremahaavoissa saattaa antibioottikuuri olla tarpeen jo ennen klinikkaohjausta, sillä bakteeriviljely ei kasva tuoreesta haavasta otettuna, mutta infektoitumisen mahdollisuus on suuri.  Laajoissa puremahaavoissa potilaan tulee aina asioida klinikalla, jotta haavaonteloiden syvyys ja laajuus saadaan arvioitua.

 

EU-Eläinlääkeasetuksen mukaan osassa mikrobilääkkeitä eläinlääkemääräyksen on oltava voimassa viisi päivää antamispäivästä.17

 

Etänä toimiva eläinlääkäri voi uusia lääkereseptin nähtyään valokuvan edellisestä reseptistä. Eläinlääkäri ei voi uusia yllä mainittuja keskushermostoon vaikuttavia reseptilääkkeitä. Etäeläinlääkärin ei tulisi uusia suun kautta annettavia antibiootteja. Etäeläinlääkäri voi kieltäytyä uusimasta mitä tahansa reseptiä, mikäli katsoo fyysisen vastaanottokäynnin tai jatkotutkimusten kuten laboratoriokokeiden olevan tarpeen potilaan terveydentilan ja lääkehoidon asianmukaisuuden selvittämiseksi tai potilaan lääkehoidosta ei ole riittävää tietoa sairauskertomuksessa.

 

Vähintään vuosittaista verikoekontrollia vaativille lääkkeille (Esim. insuliini, kilpirauhaslääkkeet, cushing-/addison-lääkkeet, sytostaatit) uusitaan etänä jo yli vuoden vanhalle paperireseptille vain pienin pakkauskoko, kuten max. 3-6 kk riittävä lääkemäärä, jotta kroonisesti sairaan eläimen kontrolli toimii ja potilas pääsee n. 0,5-1,5v välein verikokeisiin. Etäkäynnin perusteella uusittuun puhelinreseptiin on hyvä yrittää muistaa kirjata tavanomaisten tietojen lisäksi, että resepti on määrätty etäkäynnin perusteella esimerkiksi aloittamalla ohje sanoin ”Etäkäynti, reseptiä ei voi uusia” ennen varsinaisen ohjeen luettelemista. Näin varmistutaan, ettei etäreseptiä uusita, jos kyseessä on lääke, jonka kohdalla potilas tulisi tarkastaa klinikalla.

 

Jos eläimelle ei tehdä lääkemääräystä, vaan tehdään tavanomaista etäneuvontaa tai itsehoitotuotteiden tai reseptivapaiden lääkkeiden varassa olevaa etälääkintää, ei ole välttämätöntä tunnistaa asiakasta ns. juridisena henkilönä. Tällöinkin asiakas- ja potilaskirjanpidosta tulee huolehtia asianmukaisesti ja eläinlääkäri on vastuussa antamistaan hoito-ohjeista. Jos eläimelle määrätään reseptilääkkeitä, on asiakas- ja potilasasiakirjojen sekä eritoten lääkeseurannan vuoksi järkevää tunnistaa asiakas. Humaanipalveluissa asiakkaan tunnistamisen on perustuttava luotettavaan menetelmään, jollaisena pidetään ainakin vahvaa tunnistamista, josta säädetään laissa vahvasta sähköisestä tunnistamisesta ja sähköisistä luottamuspalveluista (617/2009). Tunnistamiseen käytetty menetelmä on oltava todennettavissa jälkikäteen.11 Eläinlääkärin on asiakas- ja potilasasiakirjojen sekä lääkeseurannan vuoksi suositeltavaa voida kaikissa klinikkamuodoissa tunnistaa asiakas.  Jos hoitosuhde perustuu yksinomaan etäkäynteihin, voi asiakkaan tunnistaa esimerkiksi ns. vahvan tunnistautumisen välityksellä.

Muu muistettava kirjanpito

 

Etäpalveluntuottajien tulee huomioida asiakas-, potilas ja lääkekirjanpidon lisäksi mm. kirjanpitolaki- ja asetus sekä ohimyynnin eli tulojen kirjaamatta jättämisen estämiseksi ns. kuittilaki. Kuittilakia ei sovelleta sähköiseen kaupankäyntiin, joissa ostaja voi itsenäisesti maksaa tavaran tai palvelun ilman elinkeinonharjoittajan läsnäoloa.20 Sähköisessä kaupankäynnissä tilausvahvistus voidaan tulkita kuitiksi. Kuitin tulee olla sen hetkisen lainsäädännön vaatimusten mukainen.

 

VIITTEET

 

Humaanipuolen oheistuksessa, joihin viitataan lähdeviitteissä 2, 4, 5, 10 sekä 11 on sana lääkäri korvattu sanalla eläinlääkäri.

 

1 Eläinlääkärin eettiset ohjeet 26.11.2016

2 Suomen Lääkäriliiton ohje 12.12.14

3 Laki eläinlääkärinammatin harjoittamisesta 21.1.2000/29 13 § Ammattieettiset velvollisuudet

4 The World Medical Association statement on the ethics of telemedicine

5 Suomen Lääkäriliiton Etälääketieteen suositus 15.6.16

6 AVMA American Veterinary Medical Association, AAHA American Animal Hospital association sekä humaanilääketieteen ohjeita

7 AAVSB (American Association of Veterinary State Boards) recommended guidelines for the appropriate use of telehealth technologies in the practice of veterinary medicine

8 VVCA Virtual Veterinary Care Association 06/2020 Best practices: evaluation and treatment of patients

9 Laki eläinlääkärinammatin harjoittamisesta 21.1.2000/29 8 §

10 Sosiaali- ja terveysministeriö  10.11.2015

11 Valvira

12 EU:n yleinen tietosuoja-asetus GDPR 6 artikla kohdat 1 b ja c

13 Maa- Ja Metsätalousministeriö Asetus Nro 6/EEO/2000

14 Maa- Ja Metsätalousministeriö Asetus Nro 22/14

15 Laki eläinlääkärinammatin harjoittamisesta 21.1.2000/29 15 § Potilasasiakirjat

16 Tietosuojalaki/ GDPR

17 Euroopan parlamentin ja neuvoston antamaa eläinlääkeasetus (EU) 2019/6, 105 artikla Eläinlääkemääräykset

18 HE 205/2021 Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi eläinten lääkitsemisestä annetun lain muuttamisesta sekä laiksi eläinlääkärinammatin harjoittamisesta annetun lain 10 §:n muuttamisesta

19 Eduskunnan vastaus EV 217/2021 vp HE 205/2021 vp 

20  www.vero.fi

 

 

Laadittu eläinlääkäri Eva Kaistin toimesta tammikuussa 2022.

Luvatta kopioiminen tai hyödyntäminen on kielletty.